form pernyataan kesediaan menjadi pengurus

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               : 

Tempat/ Tanggal Lahir  :

Jabatan                            :

Unit Kerja                       : DPK Gerakan Nasional Anti Narkoba, Tawuran dan Anarkis (GEPENTA)   Tangerang Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengabdikan diri sebagai Pelindung Organisasi Masyarakat yang bernama GEPENTA DPK. Tangerang Selatan dan  ikut serta membina masyarakat yang aman, nyaman dan tentram.

Demikian surat pernyataan ini di buat sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Tangerang Selatan,___/ Februari/ 2016

                                                                                                           Hormat saya,

(                                                    )